11月1日成都市全面启用社会保障卡

2019/11/15

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成都市城镇职工基本医疗保险办法

2016/08/09

第一条（目的依据）为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，保障城镇职工基本医疗需求，根据国家的有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条（参保范围）本市行政区域内的下列城镇单位和人员，应当参加城镇职工基本医疗保险：（一）企业（包括各种所有制和组织形式的企业）及其职工；（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；（三）民办非企业单位及其职工；（四）个体工商户及其雇工、自由职业者、灵活就业人员；（五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。本市行政区域内的外国人、无国籍人、港澳台地区人员、离休干部和已在省本级和本市行政区域外参加城镇职工基本医疗保险的人员不适用本办法。第三条（基本原则）城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：（一）基本医疗保险水平与社会经济发展水平相适应；（二）基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳；（三）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；（四）基本医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。第四条（主管部门）市劳动和社会保障行政部门主管全市城镇职工基本医疗保险管理工作。区（市）县劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工基本医疗保险管理工作。市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务。第五条（统筹模式）城镇职工基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统筹，统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法。第六条（缴费标准）单位职工的基本医疗保险费由单位和职工按月共同缴纳，有雇工的个体工商户雇工的基本医疗保险费由雇主和雇工按月共同缴纳，从业年龄内无雇工的个体工商户、自由职业者、灵活就业人员（以下简称个体参保人员）的基本医疗保险费由本人按月缴纳：（一）单位缴纳基本医疗保险费，以全部职工工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5%；（二）有雇工的个体工商户缴纳基本医疗保险费，以雇主和全部雇工的工资总额为缴费基数，缴费费率为7.5%；（三）职工或个体工商户雇主和雇工个人缴纳基本医疗保险费，以本人上月工资为缴费基数，缴费费率为2%，由所在单位或雇主在工资中代扣代缴；（四）个体参保人员缴纳基本医疗保险费，可按上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为9.5%；也可按上一年度成都市职工平均工资为缴费基数，缴费费率为4%，不建个人账户，享受住院医疗保险待遇。除本条第一款第（四）项外的参保人员，月工资低于上一年度成都市职工月平均工资60%的，按60%计算缴费基数；月工资超过上一年度成都市职工月平均工资300%的，其超过部分不计入缴费基数。第七条（基金构成）基本医疗保险基金分设统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。第八条（个人账户设立）单位参保人员个人和雇工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；个体参保人员和单位及雇主缴纳的基本医疗保险费，按一定比例计入个人账户；退休人员的个人账户金全部从征收的基金中划入。具体划入标准为：（一）未满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.02%；（二）已满50周岁的在职参保人员，个人缴费全部计入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.035%；（三）未满50周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2%划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.02%；（四）已满50周岁的个体参保人员，按本人缴费基数的2%划入后，每1周岁再增加本人缴费基数的0.035%；（五）退休人员，按上一年度成都市职工平均工资2%划入后，每1周岁再按上一年度成都市职工平均工资增加0.035%。本人基本养老金高于上一年度成都市职工平均工资的，以本人基本养老金为个人账户计入基数。个人账户金利息按国家、省有关规定年末计入个人账户。第九条（个人账户支付范围）个人账户金属于参保人员个人所有，可以结转和继承，除参保人员长期在本市行政区域外工作、居住或死亡等原因外，个人账户金不得提取。其支付范围为：（一）参保人员在定点零售药店购买药品和有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用；（二）参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用。第十条（统筹基金支付范围）统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合本办法规定报销范围内的费用：（一）住院医疗费用；（二）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；（三）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；（四）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；（五）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；（六）入院前3日内的阳性特殊检查费用；（七）因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。医疗保险经办机构按照有关规定，对参保人员的家庭病床、特殊疾病门诊、异地就医（含市外转诊）等申请进行审核。具体管理办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第十一条（统筹基金起付标准）统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心（含乡镇卫生院，下同）160元，市外转诊起付标准为2000元。有下列情形之一的，起付标准可进行减免：（一）参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；（二）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；（三）年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准；（四）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，一年计算一次起付标准。起付标准按参保人员年度内首次所住定点医疗机构的级别确定；（五）参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院或由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心，不再另计统筹基金起付标准。已按本条规定执行起付标准的参保人员，办理门诊特殊疾病和家庭病床时，应按成都市基本医疗保险门诊特殊疾病和家庭病床管理办法的规定支付起付标准。第十二条（统筹基金最高支付限额）一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。第十三条（统筹基金支付比例）参保人员在定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医保机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心95%。在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%。个人首先自付的费用包括：（一）使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目费20%的费用；（二）实施单项价格在1000元以上手术费10%的费用；（三）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中乙类药品费10%的费用；（四）使用特殊医用材料和施行统筹基金支付部分费用的诊疗项目应由个人自付的费用。具体标准由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第十四条（床位费）本市城镇职工基本医疗保险住院床位费按日限额纳入报销范围的标准为：一级医院和社区卫生服务中心15元，二级医院20元，三级医院30元。专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。第十五条（不予支付情形）参保人员发生的下列医疗费用不属于统筹基金支付范围：（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；（二）工伤（职业病）、生育发生的医疗费用；（三）除急救抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；（四）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用；（五）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用；（六）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；（七）第三方责任等引发的非疾病医疗费用；（八）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；（九）因交通事故、医疗事故发生的医疗费用。交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费用可列入统筹基金支付范围。第十六条（缴费年限）缴费年限按下列规定执行：（一）本办法实施前，单位和有雇工的个体工商户已参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；（二）本办法实施前，已参加本市城镇职工基本医疗保险的国有、集体企业和机关事业单位，破产、改制或机构改革，与单位解除劳动关系后的职工，应以个体身份连续不间断参加城镇职工基本医疗保险，缴费至法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇；（三）本办法实施前，经批准缴纳住院基本医疗保险费的参保人员，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费，建立个人账户，继续享受基本医疗保险待遇；（四）本办法实施前，个体参保人员缴纳基本医疗保险费累计满15年的，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。缴纳基本医疗保险费的累计年限不足15年的，应按规定继续缴费至累计缴费年限达到15年；（五）本办法实施以后，初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，连续不间断缴费满15年或累计缴费满20年，达到法定退休年龄并按国家和省、市有关规定，经有关部门办理退休手续、领取养老金后，不再缴纳基本医疗保险费。连续不间断缴纳基本医疗保险费不足15年或累计缴纳基本医疗保险费不足20年的，应按规定继续缴费至连续缴费年限达到15年或累计缴费年限达到20年。第十七条（费用清偿）企业破产以及单位改制、解散或撤销，应当依照相关规定优先清算、清偿基本医疗保险费。第十八条（欠费处理）参保单位和个人未按照本办法的规定，连续不间断足额缴纳基本医疗保险费发生欠费时，按下列规定处理：。（一）参保单位、有雇工的个体工商户和个人从欠费之日起，停止享受医疗保险待遇；（二）欠费3个月以下补足的，连续享受医疗保险待遇；（三）单位及有雇工的个体工商户因特殊情况欠费，经申请并按规定足额补缴欠费期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金后，可补记参保人员个人账户金和缴费年限。欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付；（四）个体参保人员欠费4个月以上的视为中断，欠费期间的保费不能补缴。重新参保后，缴费年限可累计计算。第十九条（保险关系衔接）军队转业、复员和退役到地方工作，在6个月内按规定接续医疗保险关系的人员，军龄视为缴费年限，缴费年限连续计算，从缴费之日起享受医疗保险待遇。本市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和非城镇户籍从业人员综合社会保险之间的保险关系转移衔接办法，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第二十条（待遇支付起始时间）初次参加本市城镇职工基本医疗保险的人员、中断基本医疗保险关系或欠费4个月以上的，自参保或重新参保之日起，连续缴费满12个月以后发生的住院医疗费用，统筹基金按本办法规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。单位职工缴费不满12个月突发重大疾病，经所在单位申报、医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按本办法规定支付。第二十一条（结算管理）统筹基金由医疗保险经办机构按项目付费和定额结算相结合的支付方式，与基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店结算：（一）  参保人员门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保险卡在定点医疗机构或定点零售药店记账，由定点医疗机构或定点零售药店与医疗保险经办机构结算；（二）参保人员住院期间的医疗费用，统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费用，用于支付应由个人承担的部分。具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。第二十二条（基金监管）城镇职工基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算解决。劳动和社会保障行政部门、财政部门对医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。第二十三条（计息与超支处理）统筹基金按国家、省的规定计息，利息部分纳入统筹基金管理。统筹基金出现超支时，市劳动和社会保障行政部门、财政部门应及时向市政府报告，由市政府采取措施予以解决。第二十四条（定点管理）城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，定点医疗机构和定点零售药店由劳动和社会保障行政部门确定。市劳动和社会保障行政部门会同卫生、药监等部门，根据国家和省有关规定，制定定点医疗机构和定点零售药店管理办法。第二十五条（基本医疗目录）市劳动和社会保障行政部门根据国家和省有关规定，制定基本医疗保险有关医疗服务设施和诊疗项目、药品目录的管理办法，明确支付标准。医院制剂纳入基本医疗保险用药范围和支付标准，由市劳动和社会保障行政部门审核确定。第二十六条（服务协议）医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，统筹基金支付费用控制指标，医疗费用结算办法、支付标准及违约责任等。第二十七条（定点机构管理责任）定点医疗机构和定点零售药店应配备专职或兼职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。医疗保险经办机构检查和审核参保人员医疗费用，定点医疗机构和定点零售药店应积极配合。第二十八条（参保单位违规责任）参保单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险费基数无法确定的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》处理；迟延缴费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金并入基本医疗保险金，并对直接负责的主管人员和直接责任人员处5000元以上2万元以下的罚款。逾期拒不缴纳医疗保险费、滞纳金的，由劳动和社会保障行政部门申请人民法院强制执行。参保单位未按照规定申报应当缴纳的医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改的，对单位处以瞒报工资数额1倍以上3倍以下罚款，对其直接负责的主管人员和直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员可以处5000元以上1万元以下的罚款。第二十九条（个人违规责任）参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（二）伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；（四）其他骗取基本医疗保险金行为的。第三十条（定点医疗机构违规责任）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，并处违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处以500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；（二）未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名住院的；（三）经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；（四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；（五）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。第三十一条（定点零售药店违规责任）定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处违规金额1至3倍的罚款，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点零售药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方的；（二）违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；（三）为参保人员套取个人账户现金的；（四）用参保人员的个人账户支付个人账户使用范围外的其他费用的；（五）其他违反基本医疗保险规定的行为。第三十二条（经办部门的违规责任）社会保险经办机构、医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和直接责任人由劳动和社会保障行政部门或者监察机关依法给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任；造成医疗保险金流失的，由劳动和社会保障行政部门负责追回：　　(一)减免参保单位和在职职工应当缴纳的医疗保险费的；　　(二)不按规定审核参保单位、职工的缴费工资基数，以及违反基本医疗保险金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；　　(三)擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽支付标准的。第三十三条（奖励制度）对举报骗取医疗保险待遇或基本医疗保险基金行为的单位和个人，劳动和社会保障行政部门可给予适当的奖励，奖励经费由同级财政单独列支。第三十四条（补充医疗保险）在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗补助制度、补充医疗保险制度。具体管理办法由市政府另行制定。第三十五条（实施细则）市劳动和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则，报市人民政府备案。第三十六条（政策调整）本办法实施过程中，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整时，市劳动和社会保障行政部门可对本办法进行修改，报市政府同意后执行。城镇职工基本医疗保险个人账户和统筹基金支付范围和标准，由市劳动和社会保障行政部门根据社会经济发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。第三十七条（解释机关）本办法具体应用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。第三十八条（术语解释）本办法中下列用语的含义：（一）本办法所称“以上”或“以下”，均含本数；（二）本办法所称“起付标准”，是指统筹基金在支付报销范围内住院医疗费时的起始标准，标准以下的部分由个人负担；（三）本办法所称“最高支付限额”，是指在一个自然年度内，统筹基金为参保人员个人支付的医疗费最高额度；（四）本办法所称“一次性住院医疗费”，是指一张出院证或病情证明所证实的从入院到出院期间连续不间断发生的医疗费用总额；（五）本办法所称“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日；

成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法

2016/08/09

第一条（目的依据）为完善城乡居民基本医疗保障体系，实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化，根据国家有关规定，结合成都市实际，制定本办法。第二条（保险原则）城乡居民基本医疗保险遵循以下原则：（一）筹资标准和保障水平与社会经济发展水平相适应；（二）自愿参保，个人缴费，政府补贴；（三）保大病，保当期，不设缴费年限；（四）医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有节余。第三条（统筹模式）城乡居民基本医疗保险基金（以下简称基本医疗保险基金）实行市级统筹，统一政策、统一管理。第四条（部门职责）市劳动和社会保障行政部门负责本市城乡居民基本医疗保险管理工作；区（市）县劳动和社会保障行政部门负责本区（市）县行政区域的城乡居民基本医疗保险管理工作。财政部门负责参保补助资金的筹集和对基金的监督管理。审计部门负责定期对城乡居民基本医疗保险统筹基金使用和管理进行审计监督。民政部门负责城市“三无”对象、农村“五保户”、农村优抚对象中的贫困户以及享受城乡最低生活保障人员（以下简称低保人员）的身份确认和证明提供，并组织参保及资助。教育部门负责督促市属高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校、和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理并协助组织散居儿童参保。计生部门负责新增计生“三结合”帮扶对象的确认并提供证明，帮扶部门给予参保资助。残疾人联合会负责残疾人员身份确认和证明提供，统一组织城乡残疾人员（不含残疾学生、低保残疾人）参保。负责困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人和持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童以及残疾学生儿童的参保资助。街道办事处（社区）、乡（镇）劳动保障所（站）负责组织其他城乡居民（含散居儿童）参保。第五条（业务经办）区（市）县社会保险经办机构负责组织城乡居民基本医疗保险费的征收；市和区（市）县医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、待遇支付、基金管理和会计核算工作。市级社会保险经办机构和医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险经办业务的综合管理。第六条（适用对象）本市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险：（一）市属高校，中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校在册学生，托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因病（残）未入学的少年儿童（以下简称学生儿童）；（二）具有本市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；（三）具有本市户籍，年满18周岁以上的农村居民（不含现役军人）。已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区和外国人、无国籍人不适用本办法。第七条（缴费标准）城乡居民基本医疗保险缴费标准分设三档：第一档每人每年100元；第二档每人每年200元；第三档每人每年300元。城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地任选一档参保缴费，家庭成员所选缴费标准必须相同，且选定的缴费标准两年内不得变更。学生儿童筹资标准全市统一为每人每年120元。各区（市）县政府自行确定本行政区域内城乡居民享受政府全额资助人员的缴费档次。第八条（参保补助）参加本市城乡居民基本医疗保险的人员，可按以下标准享受政府补助：（一）参加城乡居民基本医疗保险的人员，财政补助基本标准为每人每年80元，所选缴费档次剩余部分由个人缴纳。有条件的区（市）县对选择二档或三档筹资标准的参保人员，可适当增加地方财政补助；（二）民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、农村优抚对象中的贫困户以及困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，个人缴纳部分分别由民政、残疾人联合会全额补助；（三）新增计生“三结合“帮扶户中，其学生儿童个人缴纳部分，由计生”三结合“帮扶部门全额补助。第九条（缴费方式）城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，所缴保险费不予退还：（一）在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费；（二）除本条（一）项所列对象外的城市“三无”对象、农村“五保户”、低保人员和农村优抚对象中的贫困户由民政部门组织参保；（三）除本条（一）、（二）款所列对象外的城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人由残疾人联合会组织参保；（四）散居儿童由街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）等组织参保，并统一代收保险费；（五）除本条（一）至（四）项所列对象外的其他城乡居民由乡（镇）政府、街道办事处（社区）组织参保。第十条（缴费时间）缴费时间为每年9月1日至12月20日。新生儿满月入户后30日内办理缴费手续，逾期不予办理。第十一条（有效期限）参保人员在规定的时间内足额缴纳下年度城乡居民基本医疗保险费的，保险有效期为次年的1月1日至12月31日。新生儿的保险有效期从缴纳城乡居民基本医疗保险费的次月起，至当年12月31日止。第十二条（起付标准）参保人员住院，基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院50元，社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元。市外转诊的起付标准为1000元。第十三条（报销比例）参保人员在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费（含门诊特殊疾病医疗费，下同），其数额在医疗保险基金起付标准以上的部分，个人先支付应由个人自付的费用后，由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按下列比例支付：（一）按第一档缴费的报销比例为：乡镇卫生院65%，社区卫生服务中心和一级医院60%，二级医院55%，三级医院35%；（二）按第二档缴费的报销比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%；（三）按第三档缴费的报销比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院85%，二级医院80%，三级医院65%；（四）学生儿童报销比例为：乡镇卫生院90%，社区卫生服务中心和一级医院80%，二级医院65%，三级医院50%。第十四条（报销范围）基本医疗保险基金为参保人员支付下列基本医疗保险报销范围内的费用：（一）住院医疗费；（二）门诊特殊疾病医疗费；（三）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。第十五条（不予支付情形）参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围：（一）在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费；（二）除急救抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；（三）因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；（四）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）等发生的医疗费；（五）因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费；（六）第三方责任等引发的非疾病医疗费；（七）在境外和港澳台地区发生的医疗费；（八）因交通事故、医疗事故发生的医疗费。交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关补偿的，其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围。第十六条（最高支付限额）一个自然年度内，基本医疗保险基金累计支付最高限额为：按第一档缴费的参保人员为4万元；按第二档缴费的参保人员为5万元；按第三档缴费的参保人员为6万元；参保学生儿童为8万元。第十七条（门诊补助）非学生儿童参保人员享受门诊定额补助，标准为每人每年16元，门诊定额补助管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第十八条（生育补助）对参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，产前检查每人定额补助100元，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院住院分娩的每人定额补助700元，在二级和三级医院住院分娩的每人定额补助800元。第十九条（医疗救助）对参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、农村五保户和困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，按本条第十三条规定比例报销后仍有困难的，可向有关部门申请城乡医疗救助。第二十条（门诊特殊疾病）参保人员患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围，定审核和结算时间的管理方式。具体管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第二十一条（异地医疗）参保人员因居住等原因，在异地就医发生的符合城乡居民基本医疗保险规定的医疗费用由基本医疗保险基金支付，具体管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第二十二条（风险储备金）城乡居民基本医疗保险建立风险储备金。风险储备金占基本医疗保险基金总额的比例和使用办法，由市财政部门会同市劳动和社会保障行政部门另行制定。第二十三条（基金超支处理）基本医疗保险基金出现超支时，市劳动和社会保障行政部门和财政部门应及时向市政府报告，由市政府采取措施予以解决。第二十四条（费用结算）参保人员在定点医疗机构住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费，由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时，个人应向定点医疗机构预缴一定数额的医疗费，用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定，出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。第二十五条（医疗服务管理）城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法由市劳动和社会保障行政部门会同卫生、药监等部门另行制定。城乡居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医用材料目录及支付标准，由市劳动和社会保障行政部门另行制定。第二十六条（基金管理）基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，任何单位和个人不得挪用。基本医疗保险基金实行统一的核算办法，统筹使用资金，分城乡明细记账，分类统计数据。城乡居民基本医疗保险业务的工作经费列入财政预算，不得从基本医疗保险基金中提取。第二十七条（个人违规责任）参保人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以下罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病的；（二）伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病的；（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。第二十八条（定点医疗机构违规责任）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，并处违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处以500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；（二）未按规定校验身份证明和社会保险卡导致他人冒名住院的；（三）经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符的或确属过度用药、诊疗的；（四）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；（五）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。第二十九条（定点零售药店违规责任）定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，并处违规金额1至3倍的罚款，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下罚款；由劳动和社会保障行政部门责令整改，情节特别严重，由劳动和社会保障行政部门取消其定点零售药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）不按处方配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方的；（二）违反药品价格政策，弄虚作假，造成基本医疗保险基金损失的；（三）其他违反基本医疗保险规定的行为。第三十条（行政及经办部门的违规责任）劳动和社会保障行政部门和社会保险、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十一条（实施细则）市劳动和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则，报市人民政府备案。第三十二条（保险关系衔接）本办法实施前已按市人民政府第134号令参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，可转入本市城镇职工基本医疗保险，按相关规定缴纳住院医疗保险费，不建个人账户，缴费年限合并计算，也可按本办法续保。第三十三条（政策调整）本办法实施过程中，国家、省对城乡居民基本医疗保险政策做出调整时，市劳动和社会保障行政部门可对本办法进行修改，报市人民政府同意后执行。城乡居民基本医疗保险个人门诊定额补助和基本医疗保险基金支付范围和标准，由市劳动和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。第三十四条（解释机关）本办法具体应用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。第三十五条（施行日期）本办法自2009年1月1日起施行。原《成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市人民政府令第134号）、《成都市城镇居民基本医疗保险试行办法》（成府发〔2007〕62号）、《成都市人民政府印发关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》（成府发〔2004〕39号）、《成都市人民政府关于调整成都市新型农村合作医疗筹资和补偿标准的通知》（成府发〔2007〕84号）、《成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法（试行）的通知》（成办发〔2005〕105号）同时废止。

成都长江医院医保患者须知

2016/08/09

欢迎您选择我院作为医保定点医院！我们将竭力为您提供优质的医疗服务。为使您更好地了解及配合医院执行成都市的医保政策，请仔细阅读本须知：我院为省、市、区城镇职工、城乡居民城乡居民基本医疗保险、生育保险、门诊特殊疾病医疗保险定点医疗机构。根据《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议书》我院医疗保险支付类别为以下：1、城镇职工基本医疗保险个人账户金使用；2、城镇职工基本医疗保险住院医疗；3、城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病；4、 城乡居民基本医疗保险家庭；5、 城乡居民基本医疗保险住院医疗；6、城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病；7、大学生基本医疗保险门诊医疗；8、 生育保险；9、 病种定额结算； 可直接在我院报账的区、县：龙泉驿区、成华区、锦江区、武侯区、金牛区、青羊区、高新区、新都区、都江堰、青白江、崇州、郫县、大邑、新津、彭州、双流、金堂、邛崃、温江、浦江。 根据成都市人力资源和社会保障局成都市卫生局文件《成人社办发[2011]117号》规定对部分疾病实行医疗保险按病种定额付费（限参加我市城镇职工基本医疗保险的人员），第一批按病种定额付费病种名单：1. 急性阑尾炎行阑尾切除术2. 急性乳腺炎行脓肿切开引流3. 良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术4.  输尿管结石行经输尿管镜碎石取石术5. 特发性血小板减少性紫癜6. 自发性气胸内科保守治疗7. 自发性气胸行肺大泡切除修补术8.  卵巢良性肿瘤行卵巢囊肿剔除术9.  血栓性外痔行血栓性外痔切除术10. 子宫肌瘤行子宫肌瘤剔除术以上病种在本市基本医疗保险定点医疗机构治疗所发生的住院医疗费用，实行医疗保险按病种定额付费，市人力资源和社会保障、市卫生行政部门将根据实际情况适时调整和公布定额付费的病种名单。